Aanmeldingsformulier AanmeldingsformulierU wilt zich aanmelden bij ‘Lamers Bewind Beheer EnMeer’. Wilt u onderstaande formulier zo compleet mogelijk invullen? Het is belangrijk dat wij een zo compleet mogelijk beeld krijgen over uw situatie. Mocht u vragen hebben bij het invullend van het formulier, neem dan contact op via de mail. We wijzen erop dat het verzwijgen van belangrijke gegevens of het verstrekken van onjuiste informatie voor ons een reden kan zijn om de hulpverlening op te schorten of voortijdig te beëindigen.Financiële situatie belanghebbende Om de financiële situatie goed in kaart te brengen, is het noodzakelijke om de bankafschriften van de laatste 3 maanden van alle bankrekeningen aan te leveren. Op basis van deze gegevens kan een maandbegroting opgesteld worden. Hierop baseren wat mogelijk is en voor u het meest passend is als oplossing: beschermingsbewind of inkomensbeheer.Waarvoor wilt u zich aanmelden? Beschermingsbewind InkomensbeheerBetreft het een aanmelding vanuit een organisatie/instantie? Ja NeeGegevens aanmeldende instantie:OrganisatieAchternaamAdres v/d instellingPostcode en plaatsTelefoonnummerE-mailNiet bereikbaar opRol betrokkenheidPersoonlijke gegevens voor belanghebbende:Burgerservicenr.AchternaamVoornamen volgens legitimatiebewijsVoorlettersRoepnaamNationaliteitStraat en huisnummerPostcode en woonplaatsTelefoonnummerE-mailadresGeboorteplaats (+ land)GeboortedatumBurgelijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Gehuwd/geregistreerd partnerschap Gescheiden Weduwnaar/WeduweHuwelijk Gemeenschap van goederen Huwelijkse voorwaarden Buiten iedere gemeenschap van goederenTestament (naltenschap) aanwezig? Ja Nee OnbekendLevenstestament aanwezig? Ja Nee OnbekendReden van de aanvraag (& bijzonderheden)Wie gaat aanvraag indienen bij rechtbank? Belanghebbende zelf Echtgenoot Familielid (ouder/kinderen/broer/zus) Instelling/Voogd Mentor/CuratorWoonsituatie:Woonsituatie Alleenwonend zonder kinderen Alleenwonend met kinderen Samenwonend zonder kinderen Samenwonend met kinderenVerblijfssituatieVerblijvend in een instelling/inrichtingZonder vaste woon-/verblijfplaatsHuurwoningKoopwoningIs de verwachting dat binnen één jaar een verhuizing gaat plaatsvinden? Ja NeeVerhuizing naarGegevens partner (indien van toepassing) Indien er sprake is een gezamelijke huishouding, dan is beschermingsbewind alleen mogelijk als beiden instemmen met bewind.Burgerservicenr.NaamVoornamen volgens legitimatiebewijsVoorlettersRoepnaamNationaliteitStraat en huisnummerPostcode en woonplaatsTelefoonnummerE-mailadresGeboorteplaats (+ land)GeboortedatumTestament (nalatenschap) aanwezig? Ja Nee OnbekendLevenstestament aanwezig? Ja Nee OnbekendIs de verwachting dat binnen één jaar een verhuizing gaat plaatsvinden? Ja NeeVerhuizing naarBankrekening belanghebbende Voor beschermingsbewind is het een voorwaarde dat een beheerrekening geopend wordt. Deze bankrekening is in beheer van de bewindvoerder. Een beheerrekening wordt door ons geopend bij de ABN AMRO of Rabobank.Bankrekening Nee, ik heb geen bankrekening Ja, ik heb 1 bankrekening Ja, ik heb 2 bankrekeningen Ja, ik heb 3 bankrekeningen Ja, ik heb 4 bankrekeningen Ja, ik heb 5 bankrekeningen Ja, ik heb meer dan 5 bankrekeningenRekeningnr. 1Betaal/spaar Betaal SpaarNegatief saldo Ja NeeRekeningnr. 2Betaal/spaar Betaal SpaarNegatief saldo Ja NeeRekeningnr. 3Betaal/spaar Betaal SpaarNegatief saldo Ja NeeRekeningnr. 4Betaal/spaar Betaal SpaarNegatief saldo Ja NeeRekeningnr. 5Betaal/spaar Betaal SpaarNegatief saldo Ja NeeHeeft een bank u in het verleden geweigerd? Ja NeeIs er door de bank een melding gemaakt in het Verwijzingsregister? Ja, interne verwijziingsregister van de bank (IVR) Ja, externe verwijziingsregister van de bank (EVR) Ja, maar ik weet niet welke verwijzingsregister van de bank NeeAanvullende gegevens/bijzonderheden belanghebbendeBeperkingen -lichamelijk? Ja NeeWelke beperkingenBeperking -geestelijk? Ja NeeWelke beperking?PsychiarieVerstandelijke beperkingenDementiieNAHDyslectie (moeit met lezen en schrijven)Dyscalcie (moeite met rekenen)Overige …OverigeHeeft iemand binnen het gezin PGB? Ja NeeWieWie beheert de PGB-gelden?Wordt PGB beheer overgedragen? Ja NeeVerslavings-problematiek? Ja NeeWelke verslaving?Verdovende middelen (drugs gerelateerd)AlcoholMedicatie(Online) gokkenKoopverslavingOverige …OverigeJustitieel verleden? Zo ja, waarom … Ja NeeWaarom(Eerder) financiele hulp gehad?Eerder bewindvoering gehad? Zo ja, door wie en waarom gestopt? Ja NeeGegevens bewindvoerderGestopt omdatEerder financiele hulp gehad? Zo ja, door wie en indien gestopt waarom? Ja NeeGegevens hulpverlenerGestopt omdatOverige bijzonderhedenHuisdieren Ja NeeSoort huisdierenNaam dierenartsVervoermiddelGeen van de onderstaandeAutoMotorBrommer of ScooterScootmobielEigen onderneming?Eigen onderneming (recent/gehad)? Ja NeeNaam ondernemingKvK-nr. ondernemingOnderneming actief? Ja NeeVerblijf in instellingNaam organisatieNaam afdelingStraat en huisnummerPostcode en woonplaatsTelefoonnummerE-mailadresWie is de persoonlijke begeleider?MentorschapIs er Mentorschap? Ja NeeNaam organisatieNaam mentorStraat en huisnummerPostcode en woonplaatsTelefoonnummerE-mailadresSchuldenZijn er schulden? Ja NeeHoe hoog zijn de schulden?Bij welke organisaties zijn er schulden?Loopt er al een schuldregeling of aangemeld hiervoor? Ja NeeContactgegevens OrganisatieIs er sprake van een WSNP-traject? Ja NeeContactgegevens WSNPGegevens minderjarige en/of thuiswonende kinderenAchternaamRoepnaamVoorlettersGeboortedatumM/VMVMVMVMVMVWoonsituatieThuiswonendUitwonendCo-ouderschapThuiswonendUitwonendCo-ouderschapThuiswonendUitwonendCo-ouderschapThuiswonendUitwonendCo-ouderschapThuiswonendUitwonendCo-ouderschapVerklaard u door het invullen van dit formulier alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord te hebben? Ja, ik heb de vragen volledig en naar waarheid ingevuld Nee, ik heb de vragen niet volledig en/of niet naar waarheid ingevuldToelichting: Ik ga ermee akkoord dat deze site mijn ingediende informatie opslaat, zodat ze kunnen reageren op mijn vraagVersturen Formulier
